TTS en TAPS: meerlingaandoeningen tijdens de zwangerschap

In elke meerlingzwangerschap bestaat er meer kans op complicaties dan tijdens een eenlingzwangerschap. Welke aandoeningen kunnen er optreden tijdens een meerlingzwangerschap? Hoe ontstaan deze aandoeningen? Hoe kan je dat merken als aanstaande meerlingmoeder? En wat zijn mogelijke behandelingen? Lees in onderstaand artikel meer over de ziektes: TTS en TAPS.

Auteurs: S. Ernst-Milner (moeder van een TAPS-tweeling) en Y. Atema (Kenniscentrum NVOM)

TTS staat voor “Tweeling Transfusiesyndroom”.  Dit is een ziekte die kan ontstaan bij monochoriale eeneiige tweelingen. Monochoriaal betekent dat de 2 foetussen  samen één placenta delen. Dit is bij 70% van de eeneiige tweelingen het geval.

Kans op TTS

Bij eeneiige tweelingen die één vruchtzak en één placenta delen (monochoriaal monoamniotisch) is de kans op het ontwikkelen van TTS 6%. In het geval van een monochoriale diamniotsiche zwangerschap (de kinderen delen de placenta, maar hebben ieder hun eigen vruchtzak) is er een kans van 10-15% op TTS.

Omdat een drieling kan bestaan uit een monochoriale diamniostische tweeling en een eenling, kan ook bij een drieling TTS optreden. Deze redenatie gaat ook op voor vierlingen, waarbij kinderen één placenta delen.

De kans is het grootst tussen de 16e  en 26e zwangerschapsweek.

Hoe ontstaat TTS?

Tweelingen die een placenta delen, delen enkele bloedvaten in de placenta. De ene foetus geeft bloed aan de andere en omgekeerd. Als dit in evenwicht is, leidt dit niet tot problemen.   Soms ontstaat er echter het probleem dat het bloed vooral één richting uit stroomt en er weinig terug komt.  De ene foetus, de donor, geeft als het ware een bloedtransfusie aan de andere, de ontvanger.  Zo´n 2% van het totale bloedvolume stroomt per dag van donor naar ontvanger. De donor heeft dan weinig bloed, waardoor hij minder gaat plassen en zijn hoeveelheid vruchtwater steeds verder afneemt.  De ontvanger krijgt juist veel bloed, gaat steeds meer plassen en krijgt te veel vruchtwater in zijn vruchtzak.  Dit kan problemen met de blaas en nieren van beide foetussen veroorzaken. Bij veel vruchtwater kunnen de vliezen voortijdig breken en kunnen er weeën ontstaan.  Zonder behandeling is het in de meeste gevallen fataal voor beide foetussen.

Wat zijn de symptomen en alarmsignalen van TTS?

  1. Plotselinge toename van buikomvang
  2. Plotselinge toename van gewicht
  3. Minder leven voelen van één of beide kinderen
  4. Pijn, zeer gespannen buik/harde buiken of voortijdige weeën
  5. Plotselinge kortademigheid
  6. Vaginale afscheiding (bruin) of bloedverlies

Het is belangrijk om bij deze verschijnselen onmiddellijk contact op te nemen met de gynaecoloog.

Zwangerschapscontroles

Bij een monochoriale meerlingzwangerschap wordt vanaf 14 weken zwangerschap elke twee weken een echo gemaakt om TTS en/of groeiachterstand op te sporen.

Tijdens deze echo wordt gekeken naar:

  1. de hoeveelheden vruchtwater en de onderlinge verhouding daarvan,
  2. de blaasvulling bij beide foetussen,
  3. de bloeddoorstroming bij beide foetussen en
  4. de groei

Als de diagnose TTS wordt gesteld of vermoed, wordt de begeleiding overgedragen aan het foetale behandelcentrum in het LUMC.

Behandeling bij TTS

Solomon laserbehandeling bij TTS en TAPS

Laserchirurgie

Behandelmogelijkheden bij TTS zijn onder te verdelen in:

  1. Afwachtend beleid (met zorgvuldige controle) als de TTS nog in een vroeg stadium is. Soms wordt er spontane verbetering gezien.
  2. Laserchirurgie: TTS wordt in de baarmoeder behandeld met een laser, waarmee de bloedvatverbindingen tussen de foetussen worden dichtgebrand (zie afb).
    Hierdoor neemt de kans op terugkeer van TTS af van 7 naar 1%.
    De kans op TAPS neemt af van 16 naar 3%.
    Risico van laderchirurgie: De vliezen kunnen breken, in 10% van de gevallen.
  3. Amnioreductie/Amniodrainage: Met een vruchtwaterpunctie wordt vruchtwater uit de vruchtzak van de ontvanger afgetapt. De spanning op de buik wordt minder en de kans op een vroegtijdige bevalling kleiner. De oorzaak wordt hier niet mee weggenomen. Vaak moet de behandeling, soms zelfs meerdere malen, herhaald worden.  Ook hierbij is er een (klein, 1%) risico op het breken van de vliezen.
  4. Navelstrengcoagulatie: Het dicht maken van de navelstreng van de niet levensvatbare foetus, om de andere foetus te redden. Risico van coagulatie: De vliezen kunnen breken, in 10% van de gevallen.
  5. Zwangerschapsafbreking tot 24 wk: als beide foetussen zo ziek zijn dat kans op overleving zonder handicap minimaal is.

Gevolgen van TTS

TTS kan van invloed zijn op de overlevingskansen van de kinderen:

Behandelwijze Laser Amnioreductie Coagulatie
De kans dat beide kinderen overleven 65% 52% 0%
De kans dat één kind overleeft 20% 18% 85%
De kans dat geen van de kinderen overleeft 15% 30% 15%

Vroeggeboorte: gemiddeld vindt de bevalling plaats bij 32 weken.

Neurologisch: Bij 6% van de kinderen die behandeld zijn met laserbehandeling zijn op 2 jarige leeftijd  ernstige neurologische afwijkingen (bijvoorbeeld spasticiteit of ontwikkelingsachterstand) gevonden.  Die kans ligt hoger dan bij kinderen in de controlegroep (2,3%), maar lager dan bij kinderen die behandeld zijn met amnioreductie (16%).

TTS, TAPS, sIUGR, tweeling. Amanda Gautierafbeelding: Amanda Gautier, geplaatst met toestemming van LUMC

In 2015 heeft er in het eerste Meerlingen Magazine van dat jaar een artikel gestaan over TTS: Meer aandacht voor de langetermijngevolgen van TTS. Aan het woord is Enrico Lopriore. Hij is er zelf een van een (twee-eiige) tweeling en, als hoofd Neonatologie van het LUMC, gespecialiseerd in monochoriale tweelingen.

Het LUMC heeft een prachtige film gemaakt over TTS en de laserbehandeling:

» https://youtu.be/QbA0i5Nr3hA
Met toestemming van het LUMC

Wat is TAPS?

TAPS staat voor: Tweeling anemie polycythemie sequentie. Net als bij TTS delen TAPS tweelingen ook bloedvaten aan elkaar. Maar in plaats van dat de verbindingen groot zijn, zijn ze klein en vaak moeilijk te zien – minder dan een millimeter dik. Door deze kleine verbindingen passeren alleen rode bloedcellen. De ene foetus krijgt daardoor bloedarmoede (anemie). De andere foetus krijgt te dik bloed. (polycythemie).  Ongeveer 1% van het foetale bloedvolume stroomt per dag van donor naar ontvanger. Omdat de stroom van het bloed van de een naar de ander veel trager dan bij TTS gaat, kan de foetus zich aanpassen en ontstaat er geen verschil in de hoeveelheid vruchtwater.

Kans op TAPS

Het risico op het ontwikkelen van TAPS tijdens een monochoriale zwangerschap is ongeveer 5%. TAPS kan spontaan ontstaan, maar ook na laserchirurgische behandeling voor TTS (bij 13%).

Hoe herken je TAPS?

Het verschil tussen TAPS en TTS is dat er geen symptomen of alarmsignalen zijn. Tot voor kort werd TAPS pas na de geboorte ontdekt, omdat het ene kindje (donor) dan bleek is en het andere kindje (ontvanger) rood. (Zie foto). Na de geboorte worden het bloed van de meerling en de placenta onderzocht.

Inmiddels is het ook mogelijk om TAPS tijdens de zwangerschap te ontdekken, doorr het meten van de doorstroming in de hersenbloedvaten tijdens een echo. Een hogere doorstroming bij de een (donor) en een lagere doorstroming bij de ander (ontvanger) kan een indicatie zijn voor TAPS.

Dit onderzoek kan alleen door een gespecialiseerde echoscopist uitgevoerd worden en wordt niet standaard verricht.

Meestal ontstaat er daarom pas een verdenking op TAPS wanneer er sprake lijkt te zijn van foetale nood of ziekte. Bijvoorbeeld bij een afname van kindbewegingen of  echo-afwijkingen van hart en/of hersenen.

Behandeling bij TAPS

Behandelmogelijkheden bij TAPS  zijn onder te verdelen in:

  • Afwachtend beleid (met zorgvuldige controle)
  • Laserchirurgie, zoals bij TTS.
  • Een bloedtransfusie aan de donor, en bloed verdunnen bij de ontvanger, terwijl de meerling nog in de baarmoeder is. Met risico (0.5 – 1 %) op  vroegtijdige weeën, gebroken vliezen, infectie of verstopping van de navelstreng.
  • Vroegtijdige bevalling met bloedtransfusie en bloedverdunning na de geboorte (wisseltransfusie)

Gevolgen van TAPS

Zowel het verdunde bloed als het te stroperige bloed kunnen gevaarlijk zijn:

  • Te weinig, dun, bloed (anemie /bloedarmoede). Hierdoor krijgen de organen te weinig zuurstof. Dit kan leiden tot orgaanschade, bijvoorbeeld hersenschade of hartfalen. Soms overlijdt de foetus/baby.
  • Te veel, stroperig, bloed (polycythemie). Het bloed kan niet goed stromen. Er kunnen verstoppingen of infarcten ontstaan in de huid, vingers, tenen, hersenen of andere organen. Omdat het veel kracht kost om het dikke bloed rond te pompen kan het hart overbelast raken.

Neurologisch: De  kans dat kinderen met TAPS een ernstige neurologische ontwikkelingsachterstand hebben lijkt vergelijkbaar  te zijn met die van TTS-kinderen (6-9%).

Er zijn nog niet veel andere gegevens bekend over de langetermijneffecten van TAPS bij kinderen. TAPS is een relatief nieuwe diagnose, en we hebben in Nederland het geluk dat we een ​​aantal van de meest leidende onderzoekers ter wereld op het gebied van TAPS hebben. De komende jaren zullen zij deze ziekte en de gevolgen daarvan nader bestuderen en hun bevindingen delen met de wereld. De afdelingen Obstetrie & Gynaecologie van de Universitaire Medische Centra´s (UMC´s) in Nederland hebben zich verenigd in het samenwerkingsverband FetusNed.  Veel informatie is te vinden op hun website www.fetusned.nl. Het LUMC is momenteel het nationale kennis- en verwijscentrum voor invasieve foetale behandeling.

Andere tweelingaandoeningen die in het LUMC worden behandeld, naast TTS en TAPS, zijn:

  • Selectieve groeivertraging (sIUGR)
  • Monoamniotische tweelingen
  • Meerlingen (meer dan 2)
  • Acardiacus (TRAP)

Voor informatie over deze aandoeningen verwijzen wij u graag door naar de website van het LUMC, het nationale kennis- en verwijscentrum voor invasieve foetale behandeling.

Bronnen

Samen of apart in de klas?

Samen of apart in de klas is zo’n groot en ingewikkeld vraagstuk voor veel ouders van meerlingen dat er een heel Meerlingen Magazine over gemaakt is.

Bekijk deze special

Word lid en ontvang gratis cadeaus

Door lid te worden van de NVOM steun je de stichting zodat we jou nog beter van informatie kunnen voorzien, meerlingouders bijeen kunnen brengen en voor je op kunnen komen.

Lid worden